1- بيانات خاصة بالشاكي:

      الإســـــــم   :

      الصــــفـــة  :

     الجنســــية   :

     العنــــوان   : 

    سجل تجاري :  

 2- بيانات خاصة بالمشتكى عليه:

      الإســـــــم   :

     الجنســــية   :

     العنــــوان   : 

    سجل تجاري :  

 3- مظمون الشكوى:

     الوقائـــــع   :-

 4- الأسانيد القانونية:

 5- تحديد المطلوب:

 6- الحالات المستعجلة و مبرراتها: